FRAGEBOGEN zum elpos - Lager 2023 22.07- 29.07 Schwarzsee

  • Wir bitten Sie, diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen.

  • Wir werden uns auf diese Angaben stützen und Ihr Kind entsprechend betreuen und unterstützen.

  • Für die Folgen falscher oder unvollständiger Angaben übernehmen wir keine Verantwortung.

  • Selbstverständlich werden alle Angaben vertraulich behandelt. Die LeiterInnen unterstehen der Schweigepflicht.

Nachname des Kindes

Vorname

Strasse, Nummer

PLZ,Ort

Kanton

Geburtsdatum

Geschlecht

Schule

Klasse

Telefon Privat

Telefon Mobil

Telefon Kind

Letzte Starrkrampfimpfung (Tetanus)

Name und Adresse von Angehörigen

Telefon von Angehörigen

Email-Adresse von Angehörigen

Krankenkasse/Unfallversicherung

Hausarzt/-Ärztin Name/Adresse/Telefonnummer

Welche Hauptproblematik oder welche Beeinträchtigungen liegen vor?
Hyperaktivität
Hypoaktivität
Impulsivität
Impulsivität
Autismus / Asperger Syndrom
BettnässerIn
Schlafstörungen
Motorische Schwierigkeiten
Sehschwäche /BrillenträgerIn
Sprachstörung
Wahrnehmungsstörungen

Andere Beeinträchtigungen oder Behinderungen

Hilfsmittel

Bemerkungen

KRANKHEITEN / AUFFÄLLIGKEITEN
Epilepsie
Psychische Beeinträchtigung
Allergie/n
Asthma
Andere
IV
Hat Ihr Kind eine IV-Verfügung?
Erhält es eine Hilflosenentschädigung oder einen Assistenzbeitrag?
und / oder
b) in den letzten 10 Jahren eine sonderpädagogische Massnahme zugesprochen bekommen haben (Heilpädagogische Früherziehung, Integrierte Förderung, Logopädie, Legasthenie Therapie, Psychomotorik, Ergotherapie, Sonderschule).
Erhält oder erhielt ihr Kind eine Sonderpädagogische Massnahme?
MEDIKAMENTE
Keine Medikamente
Regelmässige Einnahme von Medikamenten Morgens
Regelmässige Einnahme von Medikamenten Mittags
Regelmässige Einnahme von Medikamenten Abends
Einnahme Medikament/e

Wenn sich etwas ändern sollte, bitte aktuellen Medikamentenplan in die Ferien mitnehmen.
Vom Arzt/von der Ärztin vorgeschriebene Vorsichtsmassnahmen oder wichtige...
...Bemerkungen zu den Medikamenten

ALLGEMEINE FRAGEN
Braucht das Kind eine Diät?
Vegetarisch
Vegan
Später am Abend bei Hunger, was erlauben Sie?
Benötigt das Kind Hilfe bei den alltäglichen Handhabungen?
Braucht Ihr Kind eine Schwimmhilfe (Schwimmflügel)?
„Wasser-Sicherheits-Check“ absolviert?
Was löst bei ihr/ihm Unbehagen aus?
Grosse Gruppen/Lärm
Wasser – Schwimmen
Höhe/Bahn/Lift
Viel Programm
Grosse Anstrengung
Wenig Ruhezeit
Tiere?
Weiteres

Allgemein: Was hilft ihr/ihm sich wohl zu fühlen?

Zimmereinteilung: Was hilft ihr/ihm sich wohl zu fühlen?

Kleingruppen für Aktivitäten: Was hilft ihr/ihm sich wohl zu fühlen?

Besonderheiten, weitere Bemerkungen and die Lagerleitung:

LAGER T-SHIRT: Welche Grösse sollen wir für Ihr Kind besorgen?

Wie oft ihr Kind bereits im elpos-Lager dabei gewesen?

DATENSCHUTZ
Sind Sie damit einverstanden, dass wir eine Kopie der Adressliste aller LagerteilnehmerInnen an die beteiligten Familien abgeben?
Ja einverstanden
Nein keine Kopie der Adresse
Sind Sie damit einverstanden, dass wir Fotos vom diesjährigen Sommerlager für folgende Informationsschriften verwenden?
Ja
Für Informationsmaterialien von elpos Bern / elpos CH
Elpos Bern / elpos CH Homepage
Fördernden Stiftungen Homepage
Nein

Sonstiges

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